HIV感染者突发高烧咳嗽，原是马尔尼菲篮状菌在作怪
HIV感染者因机体抵抗力下降，极易受到病毒、真菌、细菌等多种病原体感染进而引发严重的感染性疾病。对于HIV这一类免疫力低下的感染患者，需要尽快明确病原体，进而有效控制患者病情。本次PathoSeqTM探案中，1位HIV感染者突发高烧40℃，伴咳嗽1月余，经阿吉安PathoSeqTM mNGS技术快速检测，辅助诊断为马尔尼菲篮状菌感染，为临床的快速诊疗提供了可靠依据。
病史与主诉
患者，男，39岁，于2020年9月21日因“发热伴咳嗽”症状就诊。患者至起病以来，精神、食纳较差，大便次数增加，解稀样便，小便正常，体重无明显变化。
现病史
患者于1月前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，热型不规则，伴有咳嗽，无明显咳痰，无胸闷、气喘，无心慌、心悸，无腹痛、腹泻，自行予以退热等对症处理，症状无明显改善。
既往史
2019年带状疱疹病史，已治愈。
辅助诊断
2020年9月21日
患者于当地医院查胸部CT，左肺见一空洞影，考虑肺结核，左肺下叶见一类圆形低密度影，考虑囊肿可能。
图1 患者9月21日肺部CT结果
2020年9月22日
患者转院至江西某三甲医院，查胸部增强CT，左肺上叶前段结节阴影，暂考虑感染，结核待排，短期内随诊复查排外占位，两肺散在小结节；予以抗感染及退热对症处理，完善相关检查，查HIV抗体初筛阳性。
图2 患者9月22日增强肺部CT结果
2020年9月26日
右颈部淋巴结细针穿刺细胞学检查见真菌，考虑组织胞浆菌。
图3 患者9月26日细针穿刺细胞学检测结果
入院检查与治疗
患者转至江西省胸科医院进行治疗。
查体
体温39.5℃，心率114次/分。四肢及右侧腹部见散在暗褐色色素沉着，颈部触及数个黄豆大小肿大淋巴结，质软，活动度可。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。
入院诊断
结合前期患者病史资料，初步诊断为播散性真菌感染：组织胞浆菌？马尔尼菲篮状菌？；肺部细菌感染；肺结核？；白细胞减少。
入院治疗
两性霉素b联合氟康唑抗真菌治疗，哌拉西林他唑巴坦抗细菌感染治疗，肺力咳合剂止咳，重组人粒细胞刺激因子、地榆升白片升高白细胞，蒙脱石散止泻等对症处理。
进一步检查与治疗
完善真菌、结核分枝杆菌病原检查，外周血送检阿吉安公司行PathoSeqTM mNGS检测。
2020年9月28日
血常规：白细胞：2.0×109/L，血红蛋白：107g/L，血小板：146×109/L；血沉：87 mm/hour；血气分析、肝肾功能、内毒素、肿瘤五项未见明显异常；T细胞亚群：CD4：108个，CD4/CD8：0.48；PPD阴性，结核抗体阴性，TB-IGRA阴性，G实验阴性，GM实验阴性，隐球菌荚膜多糖抗原阴性，TP阴性。
2020年10月3日
24小时后PathoSeqTM mNGS检测结果回报，外周血样本中检出马尔尼菲篮状菌( Talaromyces marneffei ) 4184条序列，提示马尔尼菲篮状菌感染（图4）。
图4 mNGS检出结果
2020年10月10日
临床基于mNGS回报的马尔尼菲篮状菌结果，调整微生物培养条件，于10日培养得到马尔尼菲篮状菌。结合mNGS结果予以确诊。
图5 血培养结果
针对上述检出结果，临床继续进行抗真菌治疗方案，患者症状好转，无发热，未诉其他不适，大小便正常。
经验与总结
播散型马尔尼菲篮状菌病、组织胞浆菌病常见于免疫力低下的人群。初期大多患者都有发热，贫血，浅表淋巴结、肝、脾肿大等相似的临床表现，同时骨髓涂片镜检下两者相似的病原体形态也容易造成认识上的混淆，临床上对马尔尼菲篮状菌和组织胞浆菌鉴别诊断较难。本案例在前期细胞学实验室检查中考虑病原体为组织胞浆菌。
该患者为HIV感染者，自身免疫系统功能较为薄弱，肺部容易受到外界多种病原体感染，临床症状较为复杂，较难鉴别诊断。患者初次CT结果显示空洞阴影，伴随发烧咳嗽症状，早期临床怀疑为肺结核。
转院后，经综合分析考虑，怀疑患者真菌及组织胞浆菌感染，完善实验室检查，外周血送检mNGS，虽G实验阴性，但mNGS检出马尔尼菲篮状菌，排除了结核分枝杆菌、组织胞浆菌的感染可能，完善微生物培养后，血培养结果与mNGS检出一致，确诊马尔尼菲篮状菌感染。
该案例中，患者临床症状特异性低，临床鉴别诊断较难，初期怀疑为组织胞浆菌或马尔尼菲篮状菌感染，或肺结核，mNGS技术辅助诊断，确诊为马尔尼菲篮状菌感染，为临床诊断提供了及时、有效的诊疗依据。同时，对于免疫系统功能薄弱或缺陷的疑似感染患者，建议尽早送检mNGS，将有助于临床确认、排除或发现潜在感染病原体，进而实现早诊断早治疗，使患者获得更好的预后。
病原体小知识
马尔尼菲篮状菌( Talaromyces marneffei )是一种在自然界中广泛存在的条件性致病真菌，属于篮状菌属中的一种。在不同温度下能有两种形态，在25℃时马尔尼菲篮状菌呈现为菌丝形态，而在37℃时则为酵母形态，酵母形态的菌种具有致病性[1]。该病原体侵袭力强，可引发多脏器衰竭，死亡率高，所引起的马尔尼菲篮状菌病是一种局限性或侵袭性真菌病，多发生在HIV感染或有其他免疫抑制患者中，偶见也可发生于健康人群中。
图6 HIV患者感染马尔尼菲蓝状菌特点图片[1]
马尔尼菲蓝状菌于1956年在越南竹鼠中首次被分离出，于1959年由Gabriel Segretain教授正式命名为马尔尼菲蓝状菌，并认为其对于人体具有潜在侵袭力。至今为止，野外竹鼠依然是该病原体的主要宿主。临床第一例确诊由该病原体引起的真菌感染案例是1973年报告的一位住在东南亚罹患霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's disease）的美国部长。在发现该病原体60年后，由马尔尼菲蓝状菌引起的真菌性感染被认为是一种重要的人类疾病，如果没有正确的诊断和及时的治疗，可能会导致很高的死亡率[2]。
参考文献
[1] Limper AH, Adenis A, Le T, Harrison TS. Fungal infections in HIV/AIDS. Lancet Infect Dis. 2017 Nov;17(11):e334-e343.
Cao C, Xi L, Chaturvedi V. Talaromycosis (Penicilliosis) Due to Talaromyces
