无诱因左侧腹股沟疼痛，mNGS让新型布尼亚病毒无处遁形
自2009年新型布尼亚病毒被国内首次分离鉴定后，该病毒每年感染的人数都在增加。新型布尼亚病毒感染的临床表现及体征通常为发热、乏力等流感症状，血常规检测表现为血小板减少，但需与血液系统疾病鉴别诊断。在这期PathoSeqTM 探案中，患者不仅出现发热、乏力等新型布尼亚病毒感染常见症状，还发生左侧腹股沟区疼痛症状，外周血样本送检阿吉安基因PathoSeqTM mNGS检测后，背后的新型布尼亚病毒无处遁形。
病史与主诉
患者，女，57岁，于2020年10月4日以“左侧腹股沟区疼痛、发热4天”为主诉入院就诊。
现病史
4天前于行走时发现左侧腹股沟疼痛，触之为肿大淋巴结，伴右肩疼痛，呈持续性钝痛，后无明显诱因出现间断性发热，以夜间发热居多，热峰38.5℃，伴寒战、心慌、胸闷，伴四肢乏力、轻微头疼，就诊于当地诊所，给予口服“布洛芬缓释胶囊、阿莫西林”后体温减退，后上述症状间断反复发作，就诊当地医院，查血常规示全血细胞减少，给予输注“抗生素”治疗（具体不详），症状未见明显好转。转至我院门诊，血常规示：白细胞计数2.21*10^9/L，血小板计数58*10^9/L，中性粒细胞绝对值0.84*10^9/L，门诊以“发热伴血小板增多查因”收入院。
入院检查与治疗
血常规
白细胞计数1.93*10^9/L，红细胞计数3.96*10^12/L，血红蛋白122.0g/L，血小板计数50*10^9/L，中性粒细胞绝对值0.96*10^9/L，淋巴细胞绝对值0.7*10^9/L，单核细胞绝对值0.26*10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.00*10^9/L，嗜碱粒细胞绝对值0.00*10^9/L。
血生化
钾3.27mmol/L，尿酸130umol/L，谷丙转氨酶81U/L，谷草转氨酶195U/L，肌红蛋白107.5ng/mL，肌酸激酶273.0U/L，CK同工酶MB 24.00U/L，乳酸脱氢酶 1777U/L。
炎症3项
降钙素原0.164ng/mL，C反应蛋白 2.16mg/L，白介素18.73pg/mL，补体C3 0.71g/L。
血凝实验
凝血酶原时间11.40s，凝血酶原时间活动度 101.80%，国际化标准比值 0.92，活化部分凝血活酶时间34.60s，纤维蛋白原测定 2.32g/L，凝血酶时间23.70s，D-二聚体2.12 mg/L。
初步诊断
结合临床症状和检查，初步诊断为发热伴血小板减少症，需进一步查因：感染性疾病？血液系统疾病？
进一步检查
采集患者外周血送检阿吉安基因PathoSeqTM mNGS DNA+RNA双检测流程。24小时，mNGS结果回报外周血中检出新型布尼亚病毒 ( SFTS phlebovirus )（Figure 1）。
Figure 1 mNGS检测结果
药物治疗
根据患者临床症状以及mNGS检出结果，治疗给予更昔洛韦、多西环素抗感染治疗，以及升血小板药物治疗。
病情进展
10月7日
患者未再出现发热，腹股沟肿大淋巴结压痛较前缓解，提示当前治疗方案有效。
10月14日
为监测病情治疗进展，再次采集患者外周血送检阿吉安基因PathoSeqTM mNGS RNA检测流程。24小时，mNGS结果回报外周血中未检测到病原体。
10月16日
患者病情较前显著好转，但肌钙蛋白有升高，既往有心前区不适症状，转至心内科进一步治疗。
10月20日
临床症状改善后，经患者家属申请，予以患者出院。
经验与总结
感染新型布尼亚病毒的患者可表现为发热伴血小板减少综合征，多以发热、乏力等流感样症状为首发，可伴发肌痛、淋巴结肿大、腹痛、消化道出血、神经系统异常等症状，部分患者病情进展迅速，发生多器官功能衰竭。本案例中，患者的症状主要表现为左侧腹股沟疼痛，淋巴结肿大，右肩疼痛，伴间断性发热、寒战、四肢乏力、胸闷、轻微头痛等症状，血常规检查示血小板较少，与新型布尼亚病毒感染常见症状相符，但需进一步证据确证，并与血液系统疾病进行鉴别诊断。
考虑到新型布尼亚病毒为RNA病毒，同时考虑为与其他病原体感染进行鉴别诊断，第一次mNGS送检，选择的是DNA+RNA双检测流程，最终检出新型布尼亚病毒，查阅文献和临床经验，采用更昔洛韦、多西环素抗感染治疗，以及升血小板药物治疗，患者症状显著好转。为监测病情治疗进展，9天后，再次采集患者外周血，因明确为RNA病毒，直接送检mNGS的RNA检测流程，未检出病原体，提示治疗效果佳。
在本次案例中，病原体全覆盖的mNGS技术在24小时内快速回报结果，“一针见血”揪出新型布尼亚病毒。尤其值得关注的是，在临床症状鉴别诊断较难，病原体类型尚不明确的情况下，送检mNGS检测时，建议送检DNA+RNA双检测流程，兼顾RNA病毒的检出。
病原体小知识
新型布尼亚病毒，又称发热伴血小板减少综合征病毒( severe fever with thrombocytopenia syndrome virus，SFTSV)，为单链RNA病毒，属布尼亚病毒科白蛉病毒属，SFTS无特异性临床表现及体征，临床症状主要表现为发热、血小板较少、白细胞减少、胃肠道不适等，严重者可出现多脏器功能衰竭。发病人群多为农民，绝大部分患者发病前均有野外作业史，超过1/3的患者有明确蜱虫叮咬史，蜱传播是SFTS的重要传播途径。在国内SFTSV目前主要分布在湖北、河南、安徽、山东、辽宁、江苏等地。截至2016年，我国累计发病人次高达7,419例，致死率高达10.00%～25.71%[1]。
参考文献
[1] 宁玲,金坤,刘磊,李磊.新型布尼亚病毒感染的临床流行病学特点及死亡危险因素分析[J].安徽医学,2019,40(10):1107-1111.
