患者反复发热,社区获得性肺炎的真凶是谁?


社区获得性肺炎(communityacquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼,前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状,如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。CAP的病原学诊断对其治疗至关重要,但是临床上采用了各种诊断方法,仍有50%左右的患者无法得知其致病原,一些研究发现,CAP可由细菌和不典型病原体的混合感染引起,包括多种细菌感染或细菌和病毒的混合感染[1]。国内资料亦证实,近年来CAP中非典型病原体的感染明显上升,占据很重要的地位[2]。因而,准确、快速的确定CAP的致病病原体是有效诊疗的关键。


本次PathoSeqTM探案中,一位43岁中年妇女因反复发热、咳嗽、咳痰症状多次入院治疗,病情反复,临床通过阿吉安PathoSeqTM mNGS技术最终确定病原体为嗜肺军团菌,针对性治疗后患者病情得以缓解。


病史与主诉

患者,女,43岁,于2020年7月13日因“间断发热1年,再发4天”就诊。


现病史

2020年3月

出现发热,伴咳嗽、咳痰,就诊于一家三甲肿瘤医院,查胸部CT示:右下肺实变影,并行气管镜检查,肺泡灌洗液送检二代测序测出“耶氏肺孢子菌、EB病毒、人类疱疹病毒7型”,先后给予“头孢哌酮舒巴坦、伏立康唑、美罗培南、莫西沙星、卡泊芬净”抗感染治疗1月,复查胸部CT示:右下肺病灶较前吸收,左上肺新发病灶。


2020年4月28日

收治入院,给予“伏立康唑、比阿培南”抗感染,及丙种球蛋白及激素治疗10余天,病情好转出院。


2020年5月28日

再次出现发热,咳嗽,按“侵袭性肺部真菌病”,给予“伏立康唑、比阿培南”抗感染,病情好转出院,出院后序贯口服伏立康唑片治疗。


2020年7月

再次发热,体温最高达38.6℃,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰等不适,为进一步治疗来我院,门诊以“1、发热待查;2、急性髓系白血病”为诊断收治入院。发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。


既往史

2019年无明显诱因出现发热,最高体温39℃,伴乏力,无咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷、心悸,无头晕、头痛,无皮疹、关节痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,就诊后,查血常规:白细胞2.19×109/L,并行骨髓穿刺术,确诊“急性髓系白血病”,自行口服中药治疗(具体不详)。


辅助检查

2020年07月14日胸部CT示:左下肺实变影。


截屏2021-04-25 下午12.58.58.png截屏2021-04-25 下午12.59.41.png


   截屏2021-04-25 下午1.00.27.png截屏2021-04-25 下午1.01.45.png


患者辅助检测中肝功能、肾功能电解质、ANA+ENA、ANCA、TB-TSPOT,血培养、霉菌IgE均正常。


入院检查与治疗

查体:体温36.6℃,脉搏100次/分,呼吸25次/分,血压109/67mmHg。

入院诊断:1、社区获得性肺炎;2、急性髓系白血病;3、中度贫血。

入院治疗:比阿培南0.3 Q6H,伏立康唑0.3 Q12H。


进一步检查与治疗

2020年7月20日

肺泡灌洗液送检阿吉安公司行PathoSeqTM mNGS检测。


截屏2021-04-25 上午10.20.01.png

图4 mNGS检出结果


2020年7月21日

临床基于mNGS回报的嗜肺军团菌阳性结果,调整用药治疗方案:加用莫西沙星0.4 QD。


截屏2021-04-25 上午10.21.49.png

图5 患者体温监测记录


调整用药方案后,患者发热症状趋于正常,病情好转。


经验与总结

该患者属于典型社区获得性肺炎,一年以来因肺部感染反复发热,2019年第一次mNGS结果报告为“耶氏肺孢子菌、EB病毒、人类疱疹病毒7型”阳性,临床针对性治疗后,患者好转出院。后又反复发热入院,经验性给予“伏立康唑、比阿培南”等药物治疗无明显改善,第二次mNGS检测发现“嗜肺军团菌”阳性,临床针对性调整用药后患者病情好转出院。


该案例说明针对社区获得性肺炎应注意到患者感染病原体存在的复杂性和动态性,尤其是患者存在因肿瘤、HIV感染、糖尿病或器官移植等可导致免疫系统受累的情况下,更应关注到CAP在这种情况下所可能表现出来的复杂性感染,在常规检测手段难以发现病原体时,及时引入mNGS等检测方法,尽早发现感染病原体,并针对性调整用药。


病原体小知识

嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)是一种需氧的多性革兰阴性菌,广泛存在于自然环境中,其传染源是水源和空调系统,通过空气传播,自呼吸道侵入可引起军团菌病。肺炎型军团菌病潜伏期一般为2~10天,前驱症状为乏力、头痛、全身肌肉酸痛,于1~2天内突然发热,可达40℃以上,多呈稽留热。病程早期即可出现多系统受累症状。绝大多数患者有咳嗽,起初为干咳,半数患者转成非脓性黏稠痰或略带脓性痰,痰中常含少量血丝,个别可咯血[3]。


1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,并导致多人死亡。经研究,发现一种细菌并命名为嗜肺军团菌[3]。随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例。现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原。其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%-90%),其次是L. micdadei(占5%-10%),再次是L. bozemanii和L. dumoffii。此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,可引起类似疾病。


参考文献

[1]童朝辉, 王辰. 社区获得性肺炎[J]. 中国医师进修杂志, 2004(21).

[2]中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2006, 20(3):158-160.

[3]Swanson M S , Hammer B K . Legionella Pneumophila Pathogenesis: A Fateful Journey from Amoebae to Macrophages[J]. Annual Review of Microbiology, 2003, 54(1):567-613.

<- 返回列表