突发高热伴咳嗽，mNGS曝光“罪魁祸首”-鼻疽诺卡氏菌
诺卡菌病在临床上较为罕见，临床症状不典型，易误诊为肺结核、PCP等，易造成漏检，同时诺卡菌病的病死率高，因此早期快速诊断和针对性治疗尤为重要。在这期PathoSeqTM 探案中，1位49岁男性发热伴咳嗽6天，入院检查后经验性抗真菌治疗效果不佳，采集肺泡灌洗液送检阿吉安基因PathoSeqTM mNGS后，立马曝光“罪魁祸首”—鼻疽诺卡氏菌。
图2 mNGS检测结果
病史与主诉
患者，男，49岁，农民，于2020年9月15日以“发热伴咳嗽6天”为主诉入院。
现病史
患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，无皮疹、水肿、恶心、呕吐、关节痛等，于2019年10月18日入院行肾穿刺活检术，病理提示膜性肾病I期，给予对症治疗后好转出院，院外口服“甲泼尼龙+他克莫司”。入院前10天无明显诱因出现发热，最高体温39.0℃，伴胸闷、气喘，自行饮用大量开水，出现颜面部水肿，双下肢水肿较前加重，尿量较前增多，为求进一步诊治来我院，门诊以“肾病综合症”为诊断收入院，自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
入院检查与治疗
体格检查
体温36.2℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压115/57mmHg，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢重度凹陷性水肿。
血常规
白细胞计数15.45*10^9/L↑，中性粒细胞计数14.05*10^9/L↑，淋巴细胞计数1.02*10^9/L↓，血红蛋白95g/L↓，血小板计数317*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.00*10^9/L，嗜碱粒细胞计数0.02*10^9/L。
PCT
8.58ng/mL。
红细胞沉降测定
100mm/h。
血清G试验
20.33pg/mL↑；血清GM试验：0.216ug/L。
胸部CT
双肺有明显病灶，右肺可见阴影，边缘模糊。
图 1 2020年9月16日胸部CT
初步诊断
1、肾病综合症；2、肺部感染：肺曲霉菌？PCP?
初步治疗
根据上述检查结果，制定经验性药物治疗方案：甲泼尼龙 24mg qd +他克莫司1mg bid+伏立康唑 200mg q12h
病情进展
2020年9月21日夜间患者出现随地便溺，谵妄，惊恐，自虐倾向，转入感染ICU。
转入后诊断
1、谵妄原因待查：颅内感染？伏立康唑不良反应？2、肺部感染：侵袭性肺曲霉菌感染？3、肾病综合征；4、低蛋白血症；5、轻度贫血。
治疗方案
调整为头孢曲松 2.0g q8h+卡铂芬净 50mg qd +甲泼尼龙 24mg qd
进一步检查
为求精准诊疗，9月24日采集患者肺泡灌洗液，送检阿吉安基因PathoSeqTM mNGS DNA检测。24小时内，mNGS结果回报肺泡灌洗液中检出鼻疽诺卡氏菌（Nocardia farcinica）（图2）。
图2 mNGS检测结果
重新诊断
1、谵妄原因待查：伏立康唑不良反应；2、肺部感染：诺卡氏菌感染；3、肾病综合征；4、低蛋白血症；5、轻度贫血。
药物治疗
根据患者临床症状，实验室检测结果以及mNGS检出情况，调整方案进行精准治疗：复方磺胺甲恶唑 3片 q6h po+亚胺培南西司他丁 0.5g q6h ivgtt+甲泼尼龙 24mg qd po。
治疗效果
治疗后，9月28日胸部CT显示双肺仍有感染灶，但较9月16日吸收好转。9月29日患者转至普通病房继续治疗，现患者好转出院，病情稳定。
图 3 2020年9月16日VS 9月21日胸部CT
经验与总结
诺卡氏菌为革兰氏阳性菌，为含分枝菌酸的放线菌，广泛分布在土壤、海水、淡水、尘埃中。诺卡菌属包括超过80种细菌，引起人类疾病的有星形诺卡菌（N. asteroides）、巴西诺卡菌（N. brasiliensis）、鼻疽诺卡菌（N. farcinica）、豚鼠诺卡菌（N. otitidis-caviarum）、南非诺卡菌复合体（N. transvalensis complex）。诺卡氏菌是一种机会致病菌，会引起急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变的诺卡氏菌病，多由呼吸道吸入或外伤感染引起，多与患者的免疫力有关，本例患者长期服用免疫抑制剂，为诺卡氏菌易感人群。
诺卡氏菌肺部感染的临床表现为咳嗽、发热、胸痛等非典型的感染症状，其影像学表现也缺乏特异性。在本案例中，根据肺部影像学特征，经验性考虑肺部曲霉菌感染，给予伏立康唑治疗，后患者病情加重，且出现疑似神经系统药物不良反应转入感染ICU。采用病原体全覆盖的mNGS技术在24小时内就快速准确的锁定了鼻疽诺卡氏菌，及时调整治疗方案，后患者意识恢复，临床症状改善、胸部影像学显示肺部感染病灶吸收。总结而言，mNGS为感染性疾病的精准化诊疗奠定了基石，有效缩短明确病原的时间，加快抗感染治疗的时效性。
